Gợi ý trả lời câu hỏi bổ sung đợt I kỳ thi hết thời gian thử việc Y sĩ

PHẦN CÂU HỎI

1. Tiêu chảy cấp là gì? Nêu các nguyên nhân.
2. Đau bụng cấp: các nguyên nhân và chẩn đoán tóm tắt
3. Các nguyên nhân gây đi cầu ra máu
4. Viêm cầu thận cấp: nguyên tắc điều trị
5. Nêu nguyên tắc xử trí gãy xương chi

PHẦN GỢI Ý TRẢ LỜI


1. Tiêu chảy cấp là gì? Nêu các nguyên nhân.

Định nghĩa: đi cầu quá lỏng, nhiều lần > 300 g/ 24 giờ; tồn tại dưới 2-3 tuần.
NGUYÊN NHÂN
1. Tiêu chảy nhiễm trùng
   a) Trực trùng ruột (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Proteus): Vi trùng xâm nhập vào tế bào.
      - Thời gian ủ bệnh: 8-36 giờ sau khi ăn
      - Triệu chứng chính: Nôn ói, đau bụng, tiêu chảy, hội chứng nhiễm trùng.
      - Xét nhiệm: Phân có máu ẩn và bạch cầu.
      - Tiến triển: 4-6 ngày thì lành.
   b) Tụ cầu ruột (Staphylococcus): Vi trùng trên bề mặt niêm mạc, tạo chất độc ở ruột.
      - Thời gian ủ bệnh: ngắn, 1-6 giờ sau khi ăn kem, bánh, sữa, kẹo bị nhiễm bẩn.
      - Triệu chứng: nôn ói, đau bụng, tiêu chảy dầm dề mất nước nặng, không rõ dấu hiệu nhiễm trùng.
      - Xét nhiệm: Phân có máu và bạch cầu.
      - Tiến triển: khỏi nhanh sau 2-3 ngày nếu điều trị tốt.
   c) Tả (Vibrio cholerae)
      - Thời gian ủ bệnh: 6-48 giờ, có thể đến 5 ngày sau khi dùng nước bị nhiễm bẩn.
      - Triệu chứng: tiêu chảy xối xả; phân nước đục lờ đờ, hôi tanh; ói vọt; vọp bẻ; thiểu niệu; nhanh chóng trụy tim mạch.
      - Xét nhiệm: Phân không có máu lẫn bạch cầu.
      - Tiến triển: khỏi nhanh vài giờ đến vài ngày nếu điều trị tốt.
   d) Viêm ruột hoại tử (Clostridium perfringens)
      - Triệu chứng: xảy ra ở trẻ 1-10 tuổi;
   Đau bụng, tiêu chảy, phân lỏng có máu, hoặc màu nâu như nước rửa thịt mùi rất tanh hôi, không nhầy, không mót rặn.
   Sốt nhẹ, nôn ói có khi lẫn máu, bụng chướng, có thể trụy tim mạch.
   Khám bụng thấy khối u của khúc ruột non dày và mềm.
      - Xét nhiệm: bạch cầu/máu tăng
      - X quang bụng không chuẩn bị: hẹp lòng ruột, liệt ruột.
2. Tiêu chảy do Virus
   - Virus: Coxackies, Echovirus, Rotavirus
   - Triệu chứng: thường kết hợp với hội chứng cúm.
3. Tiêu chảy do ngộ độc và thuốc
   a) Ngộ độc nấm
      - Thời gian tiềm tàng: 1-4 giờ sau khi ăn tiên lượng tốt; nếu > 6 giờ thường nặng.
      - Triệu chứng chính: Hội chứng dạ dày-ruột, tiêu chảy dầm dề kèm theo hủy hoại tế bào gan, Transaminase tăng sớm, prothrombin < 60%    b) Ngộ độc thuốc       - Kháng sinh: thường lành tính, đôi khi nặng do viêm ruột hoại tử.       - Thuốc: Digitalis, Colchicin, Thuốc chống phân bào, Nhuận trường, Chống urê máu 4. Tiêu chảy do Ký sinh trùng
   a) Ký sinh trùng: hay gặp nhất là Amip (Entamoeba histolytica)
      - Thời gian tiềm tàng: 1-4 giờ sau khi ăn tiên lượng tốt; nếu > 6 giờ thường nặng.
      - Triệu chứng chính: Hội chứng lỵ: đau bụng quặn cơn, đi cầu mót rặn 5-15 lần/ngày, phân nhầy máu; sốt nhẹ. Xét nghiệm phân tìm thấy amip.
   b) Trùng roi (Giardia lamblia, Trichomonas sp.)
   c) Sơ nhiễm sốt rét
5. Các nguyên nhân khác
   a) Tiêu chảy giả của người táo bón
   b) Lạm dụng thức ăn: ăn quá nhiều, uống rượu nhiều.
   c) Tiêu chảy do ngộ độc độc chất
   d) Stress
   e) Nhiễm trùng ngoài ruột


2. Đau bụng cấp: các nguyên nhân và chẩn đoán tóm tắt

NGUYÊN NHÂN	CHẨN ĐOÁN (+)
A- Đau lan tỏa - Phản ứng thành bụng (+) - Douglas (+)
1. Thủng dạ dày	©   Tiền sử đau thượng vị ©   Đau nhiều có thể sốc ©   Mất vùng đục của gan, ©   X quang: liềm hơi dưới cơ hoành
2. Viêm phúc mạc mật	©   Đau quặn mật ©   Sốt cao; Vàng da, vàng mắt sậm ©   Sốc ©   Chọc dò ổ bụng có mật
3. Áp-xe vỡ trong ổ bụng	©   Đau dữ dội toàn bụng ©   Sốt cao ©   Sốc ©   Chọc dò ổ bụng có mủ
B- Đau lan tỏa - Phản ứng thành bụng (+) - Douglas (-)
1. Thấm mật phúc mạc	©   Vàng da niêm ©   Có thể sờ được túi mật ©   Cơn đau tăng/giảm ©   Sốc là dấu hiệu quan trọng ©   Chọc dịch ổ bụng có mật
2. Xuất huyết ổ bụng	©   Đau dữ dội toàn bụng ©   Sốc ©   Dịch ổ bụng có máu
3. Viêm tụy hoại tử	©   Khởi đầu đau thượng vị dữ dội sau khi ăn, sau đó lan ra toàn bụng ©   Sốc, nôn ói ©   Chọc dịch ổ bụng (-) ©   Amylase tăng
4. Nhồi máu mạc treo	©   Tiền sử bệnh tim ©   Lúc đầu ở thượng vị sau đó đau dữ dội toàn bụng, không lan ©   Bụng chướng nhanh; đi cầu phân đen đôi khi có máu. ©   Sốc
5. Tăng urê huyết	©   Đau dữ dội lan ra toàn bụng ©   Nôn ói nhiều ©   Tiêu chảy ©   Thiểu niệu/vô niệu ©   Rối loạn tri giác và dần dần đi vào hôn mê ©   Urê huyết ³ 1g
6. Sốt rét	©   Sốt cơn điển hình ©   Dịch tễ sốt rét ©   Ký sinh trùng sốt rét (+)
7. Lestospirose	©   Đau bụng dữ dội ©   Sốt cao liên tục; Thiểu niệu ©   Vàng da mắt; Gan to mềm, đau
C- Đau lan tỏa - Phản ứng thành bụng (-) - Douglas (-)
1. Viêm túi thừa đại tràng	©   Khởi phát từ từ ©   Thường ở người lớn tuổi ©   Đau dọc khung đại tràng liên tục, có lúc thành cơn. Có thể có tiền căn viêm đại tràng kích thích ©   Tiêu chảy, sốt ©   Sờ thấy một khối ở đoạn dưới trái ©   X quang khung đại tràng
2. Viêm dạ dày-ruột cấp	©   Khởi phát từ từ, ủ bệnh từ vài giờ đến vài ngày ©   Tiêu chảy, đôi khi kèm nhầy máu ©   Có thể sốt ©   Bụng mất trương lực hoặc phản ứng nhẹ, nhạy cảm với đau.
3. Viêm đại tràng co thắt	©   Khởi phát từ từ và tăng dần ©   Táo bón ©   Buồn nôn, hồi hộp ©   Bụng mềm, ấn đau dọc khung đại tràng ©   BC thường tăng
4. Tắc ruột	©   Khởi phát đột ngột ©   Có thể có tiền sử mổ ©   Đau đại tràng hoặc khắp bụng ©   Nôn ói, chướng bụng ©   Nhu động ruột tăng, dấu rắn bò ©   X quang: mực khí - nước
D- Đau khu trú - thường Phản ứng thành bụng (-)
1. Thượng vị
a) Viêm tụy cấp		©   Đau thượng vị dữ dội ngay sau khi ăn, lan ra sau lưng ©   Nôn ói, sau nôn thường không giảm đau ©   Sốt nhẹ ©   Amylase tăng cao
b) Vỡ phình động mạch chủ bụng		©   Khởi phát đột ngột ©   Đau dữ dội vùng thượng vị, xuyên ra sau lưng ©   Tụt huyết áp, sốc ©   Có thể sờ thấy khối đập ở bụng ©   Siêu âm - chọc dò có máu ổ bụng
c) Nhồi máu cơ tim		©   Đau thượng vị lan lên ngực và vai trái ©   Buồn nôn và nôn ©   Có thể sốc ©   ĐTĐ: hình ảnh NMCT ©   SGOT, SGPT tăng
2. Hạ sườn
a) Đau quặn gan  . Sỏi mật  . Viêm túi mật cấp  . Giun chui ống mật		©  Thường là ở phái nữ, tiền căn ăn khó tiêu ©  Đau HSP lan ra sau, vòng quanh bờ sườn hoặc lên vai (P) ©  Tư thế nằm giảm đau điển hình ©   Nôn mửa, ức chế hô hấp ©   Vàng da, mắt; Có thể sốt ©   Murphy có thể (+) ©   Siêu âm chẩn đoán
- 104 -   b) Áp-xe gan do amip		©   Đau HSP không xuyên lan ©   Sốt cao ©   Gan to đau, ấn kẻ sườn (+), rung gan (+) ©   Siêu âm, chọc dò mủ
c) Vỡ tạng đặc		©   Đau dữ dội HST (lách) hoặc HSP (gan), lan lên vai cùng bên ©   Chấn thương ©   Tụt huyết áp, sốc
d) Viêm phổi thùy dưới và màng phổi		©   Đau ở ngực dưới hay 1/4 trên phải, đau tăng khi hít vô, lan lên vai ngực ©  Thở nhanh, tiếng cọ màng phổi ©  Dấu hiệu viêm phổi, BC­ ©  X quang
3. Hố chậu - Hạ vị - Bụng trái
a) Viêm ruột thừa		©   Đau âm ỉ quanh rốn/thượng vị sau lan xuống khu trú ở HCP ©   Chán ăn, buồn nôn ©   Sốt nhẹ ©   Mac Burney (+) ©   Bạch cầu tăng
b) Đau quặn thận		©   Đau dữ dội hông lưng một bên, lan xuống bộ phận sinh dục ngoài ® dọc theo thần kinh đùi ©   Buồn nôn, nôn ©   Vật vã, lo âu, đôi khi sốc ©   Tiểu ít, tiểu gắt buốt ©   Siêu âm: thận ứ nước, dãn niệu quản...
c) Viêm thận - bể thận cấp		©   Đau âm ỉ vùng thận, lan dọc niệu quản đến bàng quang, niệu đạo ©  Tiền sử bệnh thận, tiểu mủ, tiểu khó ©   Sốt rét run, BC­ ©   Nước tiểu: BC­, vi trùng (+)
c) Viêm đại tràng thiếu máu cục bộ		©   Khởi phát đột ngột, đau hố chậu trái hoặc lan tỏa; khám bụng mềm ©   Tiêu chảy, nhiều khi có máu ©   Nôn ói, sốt ©   X quang: hẹp đại tràng xuống
d) Thai ngoài tử cung vỡ		©   Nữ tuổi sinh đẻ ©   Dấu hiệu nghi ngờ có thai ©   Đau đột ngột, đau nhiều một hố chậu ©   Buồn nôn, nôn ©   Tiểu khó, tiểu ít; Có thể sốc ©   Đau túi cùng Douglas, chọc dò túi cùng có máu ©   Siêu âm
e) Viêm vòi trứng cấp		©   Đau âm ỉ vùng hố chậu, đau tăng khi đi lại ©   Thăm âm đạo - trực tràng: phần phụ sưng đau ©   CTM: BC đa nhân tăng ©   Siêu âm
f) U nang buồng trứng xoắn		©   Nữ tuổi sinh đẻ ©   Tiền căn không có thai ©   Đau dữ dội ở hố chậu, lan ra vùng thắt lưng cùng ©   Sốc, phản ứng thành bụng nhẹ ©   Khám có khối u vùng chậu ©   Siêu âm
g) Viêm ruột hoại tử		©   Đau dữ dội hạ vị ©   Phân bầm hồng, đen, rất tanh hôi ©   Sốt nhẹ ©   Clostridium Perfringens
h) Thoát vị bẹn nghẹt		©   Thường ở nam ©   Đau từng cơn vùng hạ vị cùng bên ©   Tiền sử có thoát vị bẹn ©   Buồn nôn, ói, mệt ©   Khám khối thoát vị
i) Cơn co thắt đại tràng		©   Ăn khô, táo bón. ©   Đau dọc khung ĐT xuống và ĐT sigma, đau từng cơn trên nền âm ỉ không tư thế giảm đau, có thể nôn. ©   BC thường tăng

3. Các nguyên nhân gây đi cầu ra máu

1. Chảy máu đường tiêu hóa dưới là máu thoát ra khỏi lòng mạch từ góc Treitz trở xuống đến hậu môn, thường gặp do bệnh lý ở hậu môn, trực tràng và đại tràng, hiếm gặp hơn máu chảy từ ruột non.
2. Máu chảy theo phân với các hình thái sau:
      • Máu đỏ tươi: Máu chảy từ hậu môn, trực tràng hoặc máu chảy từ đại tràng với số lượng nhiều cùng với tăng nhu động đại tràng.
      • Máu bầm đen lẫn máu cục, thường gặp máu chảy từ đại tràng.
      • Phân đen như bã cà phê có thể gặp trong chảy máu ở ruột non, chảy máu đường tiêu hóa trên lượng nhiều, chảy máu có dạng ruột bút chì do xuất huyết từ đường mật
      • Số lượng máu chảy nhiều hay ít phụ thuộc vào từng nguyên nhân gây bệnh và mức độ tổn thương mạch máu.
3. Nguyên nhân đi cầu ra máu:
   - Xuất huyết tiêu hóa dưới
      • Máu đỏ tươi, số lượng ít, thường gặp trong bệnh lý hậu môn trực tràng:
         + Trĩ nội.
         + Nứt kẽ hậu môn.
         + Viêm loét hậu môn.
         + Polyp.
      • Máu đỏ tươi số lượng nhiều có thể gây tình trạng mất máu cấp thường gặp trong các bệnh:
         + Viêm loét đại trực tràng chảy máu.
         + Nhồi máu do tắc mạch mạc treo
         + Ung thư trực tràng, đại tràng.
         + Polyp ung thư hóa.
         + Các bệnh lây nhiễm như: Nhiễm siêu vi (Sốt xuất huyết); Vi trùng (Salmonella, Shigella, ); Ký sinh trùng (sốt rét ác tính thể XHTH, Amibe)…
         + Lồng ruột.
         + Một số bệnh hiếm gặp: Viêm túi thừa Meckel, loạn sản mạch máu, viêm loét đại trực tràng sau chạy tia...
   - Nguyên nhân khác: thường là máu đỏ bầm
      • Dạ dày, tá tràng: viêm loét gây xuất huyết nhiều.
      • Gan-Mật-Tụy: Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan; Đường mật ( viêm, K đường mật); Viêm tuỵ thể hoại tử xuất huyết; K vùng cơ vòng Oddi
      • Viêm ruột hoại tử
      • Bệnh về máu: Suy tuỷ, Leucemia, Hemophilie, Rối loạn số lượng, chất lượng tiểu cầu
      • Do ngộ độc: Nội sinh: Suy thận, NH3 tăng, nhiễm trùng huyết, stress.
      • Ngoại sinh: Do chất độc Acid, Baze, chất độc khác gây tổn thương đường tiêu hoá.
      • Dị ứng đường tiêu hoá
      • Ngoại khoa: thủng ruột, chấn thương, chảy máu từ chỗ nối ruột


4. Viêm cầu thận cấp: nguyên tắc điều trị

1. Chế độ ăn: Kiêng mặn, hạn chế đạm, ưu tiên đạm có nguồn gốc động vật. Nên cân đối 2/3 là đạm động vật.
2. Nghỉ ngơi tuyệt đối từ 3 tuần đến 1 tháng cho đến khi hết triệu chứng. Sau đó trở lại hoạt động từ từ ngay khi còn protein niệu và đái máu vi thể thường từ 6 tuần đến 2 tháng.
3. Chỉ cho kháng sinh khi còn tồn tại dấu hiệu nhiễm liên cầu.
4. Các thuốc Corticoides có thể được sử dụng trong các thể tiến triển nhanh.
5. Điều trị biến chứng: Tăng huyết áp, Phù phổi, Phù não, tăng K máu
6. Hoãn các tiêm phòng trong thời gian mắc bệnh viêm cầu thận cấp và ngay cả hai năm đầu sau khi hết viêm cầu thận cấp, nhất là vaccin chống ho gà, uốn ván.
7. Khi phát hiện được nguyên nhân của viêm cầu thận cấp thì vấn đề điều trị nguyên nhân là quan trọng


5. Anh/chị hãy nêu nguyên tắc xử trí gãy xương chi

1. Kiểm tra và xử trí trước các biến chứng đe dọa trước mắt đến sinh mạng
2. bệnh nhân như sốc chấn thương, sốc mất máu, tắc mạch do mỡ.
3. Giảm đau: Gây tê ổ gãy bằng Novocain, bất động tốt vùng gãy.
4. Nếu có vết thương: cầm máu và băng vết thương bằng gạc vô trùng.
5. Cố định xương. Quy tắc:
   - Nắn hết các di lệch.
   - Bất động vững chắc vùng gãy xương.
   - Tập vận động chủ động.
Hai yếu tố quan trọng trong sự liền xương là
   - Lưu thông máu của vùng gãy xương: nhằm cung cấp oxy máu giúp nhanh chóng tạo mô mới. Vùng xương gãy có mạch máu nuôi phong phú sẽ dễ liền xương hơn vùng gãy có mạch máu nuôi nghèo nàn. Vận động chủ động thường xuyên giúp tăng lượng máu lưu thông cũng giúp mau liền xương.
   - Sự bất động xương: khi xương gãy mà không bất động xương vững chắc sẽ có hiện tượng tiêu hủy xương hoại tử, đoạn xương sẽ ngắn bớt, cal xương dư kích thích sẽ biến chuyển dần từ cal xơ sụn sang cal xương. Ngược lại nếu bất động tốt sẽ không gây ngắn xương, liền xương trực tiếp và không có cal xương dư thừa.