Chẩn đoán và cấp cứu ban đầu cơn hen phế quản

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa
- Định nghĩa HPQ (HPQ) theo quy ước quốc tế 1992: HPQ là hội chứng viêm mạn tính đừờng hô hấp có sự tham gia của nhiều loại tế bào như mastocyte, eosinophile... Hội chứng viêm này gây nên tắc nghẽn phế quản, sự tắc nghẽn này có thể tự hồi phục hoặc do điều trị, đồng thời gây tăng tính phản ứng của phế quản với nhiều tác nhân kích thích.



1.2. Đặc điểm về sinh bệnh học

- Cơn HPQ cấp là một tình trạng đặc trưng bởi sự co thắt kịch phát các khí quản do hiện tượng viêm các phế quản và co thắt cơ trơn phế quản. Hiện tượng viêm là yếu tố trung tâm của sinh bệnh học, gây nên co thắt phế quản và tăng tính phản ứng của khí quản.

- Có nhiều yếu tố khác nhau tham gia vào quá trình viêm : các tế bào viêm (đại thực bào, mastocyte, bạch cầu ái kiềm, bạch cầu ái toan, bạch cầu trung tính, tế bào T và B), nhiều cytokines gây viêm được giải phóng (IL4, IL5, IL6, GMCSF,...), nhiều loại chất trung gian hóa học tiên phát và thứ phát (histamine, serotonine, bradykinine, thromboxane A2, prostaglandine, leucotrienes, PAF), hệ thần kinh thực vật (giao cảm và phó giao cảm),...

- Trong cơn HPQ có hiện tượng tắc nghẽn lòng phế quản do niêm mạc phế quản bị phù nề và do tăng tiết dịch phế quản tạo thành các nút nhầy bít tắc lòng phế quản.

- Các yếu tố thương gặp gây khởi phát cơn HPQ nặng: nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng hô hấp, nhiễm trùng tai mũi họng; các dị nguyên (bụi nhà, gia súc, nấm mốc, phấn hoa,...), thay đổi thời tiết, gắng sức, một số thức ăn, thức uống, khói...

2. CHẨN ĐOÁN

2.1. Chẩn đoán xác định cơn HPQ

- HPQ được đặc trưng bởi các cơn khó thở kịch phát do co thắt phế quản.

- Tiền triệu thường là ngứa họng, ngứa mũi, ho thành cơn. Cơn hen thường xuất hiện nhanh, bệnh nhân khó thở, phải ngồi dậy, cơ hô hấp co kéo, tiếng thở cò cử, nghe phổi thấy ran rít lan tỏa khắp 2 phổi. Cơn có thể tự hết, nhưng thường hết khi dùng thuốc giãn phế quản. Cuối cơn khạc ra đờm trong, dính. Ngoài cơn hen phổi không có ran.

- Chẩn đoán xác định HPQ dựa vào tiền sử (bản thân, gia đình), đặc điểm xuất hiện của cơn hen.

2.2. Chẩn đoán phân biệt

2.2.1. COPD

- Tiền sử ho khạc đờm kéo dài, đợt suy hô hấp cấp thường kèm theo tăng tiết đờm, đờm đặc, thường có sốt, nghe phổi ngoài ran rít còn có ran ngáy, ran ẩm (hoặc ran nổ). Xét nghiệm khí trong máu có tăng HCO₃^-. Ngoài cơn, thăm dò chức năng hô hấp vẫn tồn tại hội chứng tắc nghẽn nặng. Tuy nhiên, ở bệnh nhân lớn tuổi, nhiều trường hợp khó phân biệt rõ ràng được 2 bệnh lý này.

2.2.2. Cơn hen tim

- Cơn xuất hiện đột ngột, kèm theo các triệu chứng của bệnh tim nguyên nhân, hoặc có cơn tăng HA.

2.2.3. Polyp đường thở

- Cơn khó thở thường xuất hiện khá đột ngột, nhất là khi thay đổi tư thế, kết thúc cũng đột ngột. Có thể chẩn đoán bằng nội soi khí - phế quản.

2.2.4. Dị vật đường thở

- Bệnh sử sặc, hít phải dị vật

- Hội chứng xâm nhập sau khi hít dị vật: cơn ho dữ dội, ngạt thở cấp

- Không có tiền sử HPQ

2.2.5. Viêm phế quản cấp

- Thường kèm theo sốt, không có tiền sử HPQ.

2.2.6. Tràn khí màng phổi

- Không bao giờ nhầm giữa tràn khí màng phổi và HPQ. Nhưng khó thở do tràn khí màng phổi xảy ra trên bệnh nhân HPQ có thể nhầm với cơn HPQ cấp. Khi trên bệnh nhân HPQ xuất hiện khó thở đột ngột, thường dữ dội, kèm theo rì rào phế nang giảm, gõ trong ở một bên phổi, nhất là khi có tràn khí dưới da, phải nghĩ tới tràn khí màng phổi.

3. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ CỦA CƠN HEN KHI BỆNH NHÂN ĐẾN CẤP CỨU

- Ngay khi bệnh nhân vào viện, phải xác định được là cơn hen thường, cơn hen nặng hay cơn hen nguy kịch để lựa chọn cách xử trí và tiên lượng bệnh.

3.1. Các dấu hiệu nặng của cơn HPQ

- Khó thở liên tục không nằm được (phải ngồi để thở)

- Nghe phổi có nhiều ran rít hai phổi, cả khi hít vào và thở ra

- Nói từng từ (khó nói, khó ho)

- Tình trạng tinh thần kích thích

- Vã mồ hôi

- Tím rõ

- Co kéo các cơ hô hấp phụ

- Thở nhanh trên 30 lần/phút

- Nhịp tim nhanh trên 120 nhịp/phút

- HA tăng bất thường hoặc xuất hiện dấu hiệu suy tim phải.

- Mạch đảo trên 20 mmHg

Khi có từ 4 dấu hiệu trở lên: chẩn đoán là cơn HPQ nặng

3.2. Các dấu hiệu nguy kịch của cơn HPQ

- Cơn ngừng thở hoặc thở chậm dưới 10 lần/phút.

- Phổi im lặng (lồng ngực dãn căng, di động rất kém, nghe phổi: rì rào phế nang mất, không còn nghe thấy tiếng ran)

- Nhịp tim chậm

- HA tụt.

- Rối loạn ý thức

(thở nghịch thường ngực bụng luân phiên? không nói được?)

Khi cơn HPQ kèm theo một trong các dấu hiệu trên (cần lưu ý loại trừ tràn khí màng phổi): chẩn đoán là cơn HPQ nguy kịch

Cần xử trí cấp cứu ban đầu và nhanh chóng gọi hỗ trợ của tuyến trên và phối hợp chuyển bệnh nhân lên tuyến y tế có điều kiện và khả năng điều trị và cấp cứu bệnh nhân.

Chú ý phát hiện và theo dõi sát bệnh nhân có hội chứng đe dọa:

-   Cơn hen nặng lên từ vài ngày nay
-   Các cơn mau hơn trước
-   Cơn hen nặng hơn trước
-   Cơn hen kém đáp ứng với điều trị vẫn thường dùng
-   Tăng nhu cầu dùng thuốc chữa hen
-   Giảm dần cung lượng đỉnh

Diễn biến dự báo cơn hen nặng:

- Cơn hen nặng lên nhanh chóng trong vài giờ Cơn hen đáp ứng kém với điều trị IV.

Triệu chứng cơn hen nặng và nguy kịch theo GINA 2006
	Cơn hen nặng	Cơn hen nguy kịch
Mức độ khó thở	Lúc nghỉ ngơi Phải ngồi ngả ra trước
Nói	Từng từ	Không nói được
Ý thức	Thường kích thích	Ngủ gà hoặc lú lẫn
Nhịp thở	Thường > 30 lần/phút	Thở chậm < 10lần/ phút hoặc ngừng thở
Co kéo cơ hô hấp phụ	Thường xuyên	Hô hấp nghịch thường
Ran rít ran ngáy	Nhiều ran	Phổi im lặng
Nhịp tim	>120 lần/phút	Nhịp chậm
Mạch đảo	Thường có > 25 mmHg	Không có, chứng tỏ có mỏi cơ hô hấp
%PEF sau liều giãn phế quản đầu tiên	< 60% GTLT hoặc hoặc < 100 L/ phút hoặc đáp ứng kéo dài < 2h	Không đo được
PaO2	< 60 mmHg
PaCO2	> 45 mmHg Có thể có tím tái
SaO2	< 90%

4. XỬ TRÍ

Nguyên tắc chung:

-   Cơn HPQ nặng: Thuốc trước thủ thuật sau
-   Cơn HPQ nguy kịch: Thủ thuật trước thuốc sau

A- Cơn HPQ nặng: Cần xử trí rất khẩn trương:

1. Thở ô-xy mũi 4-8 lít/phút

2. Thuốc giãn phế quản:

- Salbutamol (ventoline) dung dịch khí dung 5 mg

Hoặc:

- Bricanyl (terbutaline) dung dịch khí dung 5 mg. Khí dung qua mặt nạ 20 phút/lần, có thể khí dung 3 lần liên tiếp nếu sau khi khí dung 1 lần chưa có hiệu quả, đánh giá lại tình trạng bệnh nhân sau 3 lần khí dung:
   + Nếu hết hoặc đỡ khó thở nhiều: khí dung nhắc lại 4 giờ/lần, kết hợp thêm thuốc giãn phế quản đường uống
   + Nếu không đỡ khó thở: kết hợp khí dung với truyền tĩnh mạch:
      . Salbutamol ống 5 mg, pha trong dung dịch natri chlorid 0,9% hoặc glucose 5% truyền tĩnh mạch (bằng bơm tiêm điện hoặc máy truyền dịch- nếu có), tốc độ truyền khởi đầu 0,5 mg/giờ (0,1 - 0,2 mg/kg/phút), tăng dần tốc độ truyền 15 phút/lần đến khi có hiệu quả (có thể tăng liều đến 4 mg/giờ).

Hoặc :
      . Bricanyl truyền tĩnh mạch (với liều tương tự salbutamol) hoặc tiêm dưới da 0,5 mg mỗi 4-6 giờ.
   + Nếu không có salbutamol hoặc bricanyl dạng khí dung, có thể dùng salbutamol hoặc bricanyl dạng xịt :
      . Xịt họng 2 nhát liên tiếp (đồng thời hít vào sâu).
      . Nếu sau 20 phút không đỡ khó thở: xịt họng tiếp 2-4 nhát.
      . Trong vòng 1 giờ đầu có thể xịt thêm 2-3 lần (mỗi lần 2-4 nhát) nếu còn khó thở.

- Nếu không có salbutamol hoặc bricanyl, có thể dùng các thuốc giãn phế quản khác:

   + Adrenalin (một chỉ định rất tốt của adrenalin là cơn HPQ có truỵ mạch). Tiêm dưới da 0,3 mg. Nếu không đỡ khó thở, có thể tiêm dưới da nhắc lại 0,3 mg/mỗi 20 phút, nhưng không nên tiêm quá 3 lần.
Lưu ý: không nên dùng adrenalin ở bệnh nhân già, có tiền sử bệnh tim hoặc bệnh mạch vành, tăng HA.

   + Aminophyllin:. Tiêm tĩnh mạch chậm: 5 mg/kg cân nặng cơ thể, tiêm chậm trong 20 phút. Sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 0,6mg/kg/giờ (không quá 1g/24 giờ). . Nên dùng phối hợp với các thuốc kích thích bêta-2-giao cảm (salbutamol...).
Chú ý: dễ có nguy cơ ngộ độc (buồn nôn, nôn, nhịp tim nhanh, co giật) nếu dùng liều quá cao, đặc biệt ở nguời già, suy gan, dùng theophyllin trước khi đến viện.

3. Depersolon (30 mg), hoặc Solumedrol (40 mg) tiêm tĩnh mạch 3 - 4 giờ/ống.

- Khi bệnh nhân đã ra khỏi cơn hen nặng: chuyển sang đường uống và giảm liều dần trước khi dừng thuốc. Kết hợp với corticoid tại chỗ (xịt hoặc khí dung).

4. Các biện pháp phối hợp

- Cho bệnh nhân đủ nước qua đường uống và truyền (2 - 3 lít/ngày).

- Kháng sinh: chỉ cho nếu có biểu hiện nhiễm khuẩn. Cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc. Không nên dùng penicillin (dễ gây dị ứng), các thuốc nhóm macrolid và quinolon (làm tăng tác dụng phụ của aminophyllin).
Nếu cơn hen không đủ nhanh sau khi cấp cứu 30-60 phút, nhanh chóng chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

- Chú ý đảm bảo điều trị, chuẩn bị sẵn thuốc và ph*ương tiện cấp cứu tối thiểu trong quá trình vận chuyển bệnh nhân:

   + Thở ô xy
   + Thuốc giãn phế quản
   + Đặt đường truyền tĩnh mạch
   + Bóng Ambu và mặt nạ - ống nội khí quản và bộ đặt nội khí quản (nếu có)

B- Xử trí cơn HPQ nguy kịch

1. Bóp bóng qua mặt nạ với oxy 10-12 lít/phút

2. Nhanh chóng tiến hành đặt ống nội khí quản và bóp bóng qua nội khí quản. Nếu không đặt được nội khí quản, hoặc bệnh nhân biểu hiện ngạt thở, tiến hành mở khí quản cấp cứu.

3. Các thuốc giãn phế quản:

- Adrenalin:
   + Tiêm tĩnh mạch 0,3 mg, tiêm nhắc lại sau 5 phút nếu chưa đạt được hiệu quả giãn phế quản hay HA tụt.
   + Sau đó truyền adrenalin tĩnh mạch liên tục với liều bắt đầu 0,2 - 0,3 mg/kg/phút, điều chỉnh liều thuốc theo đp ứng của bệnh nhân (mức độ co thắt phế quản, nhịp tim và HA).
   + Chống chỉ định dùng adrenalin: suy tim, bệnh mạch vành, HA cao, loạn nhịp tim...

- Salbutamol hoặc bricanyl hoặc aminophyllin dùng đường tĩnh mạch với liều như đối với cơn HPQ nặng.

4. Depersolon (ống 30 mg), hoặc Solumedrol (ống 40 mg) tiêm tĩnh mạch 3 - 4 giờ/ống.

5. Điều trị phối hợp (kháng sinh, truyền dịch...) tương tự cơn hen nặng

6. Gọi ngay đội cấp cứu ngoại viện của tuyến cấp cứu cao hơn.

7. Sau khi đã đặt được ống NKQ và truyền tĩnh mạch thuốc giãn phế quản, chuyển bệnh nhân bằng xe cứu thương tới khoa Hồi sức cấp cứu để điều trị chuyên khoa

5. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

5.1. Tiên lượng: tiên lượng tùy thuộc vào

 -  Tuổi
 -  Bệnh lý kèm theo: suy tim, đái tháo đường, lao phổi cũ
 -  Tình trạng khó thở, suy hô hấp lúc vào viện
 -  Nguyên nhân của đợt cấp
 -  Đáp ứng điều trị

5.2. Biến chứng

-   Biến chứng của bệnh: suy hô hấp nếu không xử trí kịp thời có thể dẫn đến tử vong.
-   Biến chứng do can thiệp thủ thuật: tổn thương thanh khí quản do đặt nội khí quản thô bạo, tràn khí màng phổi, viêm phổi liên quan đến thở máy.
-   Phòng biến chứng: cần phát hiện và xử trí kịp thời. Thông khí nhân tạo không xâm nhập giúp giảm tỷ lệ đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập.

6. PHÒNG BỆNH

-   Bỏ thuốc lá
-   Cải thiện vi khí hậu trong nhà và môi trường xung quanh
-   Tuân thủ điều trị thuốc và hô hấp liệu pháp
-   Tiêm chủng đầy đủ với vac xin cúm theo mùa và vác xin chống phế cầu.

Tài liệu tham khảo:

-   Vũ Văn Đính: Cơn HPQ ác tính. Hồi sức cấp cứu. NXB y học 1994
-   Đặng Quốc Tuấn: Chẩn đoán và xử trí cơn HPQ cấp. Bài giảng sau đại học. 2001
-   Guideline for the diagnosis and management of asthma. 1997

​TS. Bs. Đỗ Ngọc Sơn
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai
Nguồn:  http://www.vsem.org.vn/